5月19日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（以下简称《通知》），聚焦职工医保个人账户在定点零售药店的使用规范，在坚持“保基本”功能定位的同时，通过一系列举措，明确支付边界、整治违规行为。
据了解，个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分，近年来，个人账户使用范围逐步扩大，但与此同时，定点零售药店也出现了空刷套刷、串换物品、诱导消费等乱象，侵蚀医保基金安全。在此背景下，《通知》明确提出，建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付，白名单外的，不予支付。此外，《通知》还明确提出了加强定点零售药店协议管理、强化医保赋码管理、加强医保基金监管等要求，切实维护医保基金安全。
保健品等非医疗用品不得纳入白名单
《通知》明确提出省级医保部门要在现有政策基础上，结合当地实际，商财政等部门进一步研究规范职工医保个人账户支付范围管理。要求各省级医保部门于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。
根据《通知》，列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。具体来看，包括可以在零售药店销售的国药准字各类批文药品、中药饮片等药品；体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械；医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材；病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂；以及一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材。
在明确准入范围的同时，《通知》同步划定不可列入白名单的产品。包括保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材。
此外，《通知》强调，要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。同时，各地制定白名单时应充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见，并根据群众需求和医药技术发展动态调整。
北京中医药大学卫生健康法学教授、博士生导师邓勇指出，在医保管理与基金安全层面，《通知》进一步厘清个人账户使用边界，彻底整治药店违规刷取医保资金购买非医疗商品、串换药品、套现套保等乱象，从源头堵住基金流失漏洞。通过清单化管理实现支付范围标准化、监管核查精准化，强化医保资金专款专用属性，坚守医保保基本医疗的核心定位，切实守护医保基金安全，推动个人账户资金回归就医购药本职用途。
强化监管，严厉打击违规使用医保基金行为
在明确支付范围的基础上，《通知》进一步从定点零售药店协议管理、医保赋码管理和医保基金监管三个方面提出要求，切实维护医保基金安全。
在加强定点零售药店协议管理方面，《通知》要求各地及时将定点零售药店职工医保个人账户支付白名单及有关要求作为定点零售药店协议管理事项，制定补充协议或修订协议文本，及时与定点零售药店签订协议。同时，进一步加强定点零售药店协议管理，严格分类分区管理，并设置清晰统一的医保标识；严禁定点零售药店通过诱导消费、夸大宣传等方式，诱导参保人员使用职工医保个人账户购买白名单之外的产品；严禁定点零售药店对医保参保人员使用个人账户支付时实行不公平、歧视性价格，以高于非医保患者的价格销售。
在医保赋码管理方面，《通知》明确企业作为国家医保信息业务编码相关信息申报的第一责任人，应确保填报产品信息的真实性、准确性与合规性。医保部门将加强赋码信息校验，对实物与医保信息业务编码标准数据库中填报的注册备案信息不一致的产品、通过伪造注册备案信息获取医保编码的产品，发现一例、清理一例，立即停用相关产品的医保编码。
此外，在医保基金监管上，医保部门将综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，结合视频监控、医保大数据等技术手段筛查分析，聚焦重点违规行为，加强定点零售药店职工医保个人账户使用监管。重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金的行为。
邓勇向北京商报记者表示，此次《通知》明确释放出了四方面的信号，一是医保监管持续从严，门诊共济改革配套监管持续完善，放宽使用范围与严守使用底线并行，杜绝医保福利泛化；二是医保制度始终坚守保基本底线，个人账户并非自由消费钱包，保障重心聚焦疾病诊疗与日常合理用药；三是推动医药零售行业正本清源，引导行业回归医药服务主业；四是医保精细化、常态化监管全面落地，依靠制度清单化、数字化监管构建长效治理机制，持续推动医保事业高质量规范发展。
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